 제1장 기본진료료
|
1. 진찰료
|
가. 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료,
재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.
|
⑴ 진찰료는 기본진찰료(초진의 경우 AA154~AA157은 155.57점, AA100, AA109는 152.11점, 10100은 152.06점, 재진의
경우 AA254~AA257은 98.03점, AA200,
AA209,10200은 95.98점)와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의
소정점수를 합하여 산정한다.
⑵ 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은
경험이 없는 환자를 말한다.
⑶ 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서
진료 받고 있는 환자를 말한다.
⑷ 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에
상관없이 재진환자로 본다.
또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가
명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원 시 재진환자로 본다.
⑸ 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한
경우에는 초진환자로 본다.
다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진
환자로 본다.
⑹ 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이
종결되었을 때로 본다.
⑺ 진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래 관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다. |
나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.
|
⑴ 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우
⑵ 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에
진찰을 한 경우(재진진찰료)
⑶ 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우
|
다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서
동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문 과목 또는
전문분야가 다른 진료담당 의사가
각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.
라. 진료담당의사가 검사·방사선 진단 등을 처방지시 하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사·방사선 진단 등을 실시하지
못한 경우에는 검사·방사선 진단을
실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.
마. 의료법 제18조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성·교부한
처방전에 따라 요양기관인 약국 또는
한국희귀의약품센터에서 조제 받은 주사제를
투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재 내원하는 경우에는 진찰료를 별도
산정하지 아니한다.
|
2. 입원료 등
|
(입원료·무균치료실입원료·낮병동입원료·신생아입원료·중환자실입원료·격리실 입원료·납차폐특수치료실 입원료)
가. 입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료
(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있으며 요양기관 종별에 따라 산정한다.
나. 무균치료실입원료, 낮병동입원료, 신생아입원료, 중환자실입원료, 격리실입원료 등 특수 병실 입원료를 산정할 수 있는 경우는
다음과 같으며 특수병실 입원료를 산정하는
경우에는 입원료 등을 중복하여 산정하지 아니한다.
|
⑴ 무균치료실 입원료 : 조혈모세포이식환자를 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준
제3조제2항제1호의 기준에 적합한
무균치료실에 격리하여 치료한 경우
⑵ 낮병동 입원료
㈎ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우
1) 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우
2) 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한
경우
3) 정신건강의학과의 “낮병동”에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우
㈏ 낮병동 입원료를 산정 하는 당일 외래 또는 응급실에서 진찰을 행한 경우에는
진찰료를 함께 산정할 수 있다. 다만, 예정된
외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신건강의학과의 “낮병동”에서 매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를
산정하지 아니한다.
㈐ 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인일부부담금은 입원진료본인일부부담률에 따라 산정한다.
⑶ 신생아 입원료 : 질병이 없는 신생아를 신생아실(신생아실 입원료) 또는 모자동실
(모자동실입원료)에서 진료·간호한 경우
⑷ 중환자실 입원료 : 「의료법」 시행규칙 제34조 [별표4]에서 정한 중환자실의 시설·
장비를 갖춘 중환자실(ICU)이 설치된
상급종합병원, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자
(성인 또는 소아 중환자실 입원료) 또는 신생아(신생아 중환자실 입원료)를 중환자실에서 진료한 경우
⑸ 격리실 입원료 : 다음 각 호의 1에 해당하는 경우. 다만, 당해 전염성 환자만을
수용하는 요양기관에서는 입원료로 산정한다.
㈎ 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
㈏ 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여
치료한 경우
㈐ 3도 이상으로 36% 범위 이상의 화상환자를 진료에 반드시 필요하여 격리하여 치료한 경우 |
다. 입원료 등은 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
|
⑴ 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.
⑵ 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫번째 자리에 2로 기재)
에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정한다.
⑶ 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료는 별도 산정하지 아니한다.
⑷ 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인
경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다.
⑸ 입원료(가-2, 가-9-가, 가-10, 가-10-1)는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당
점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에
8로 기재)
⑹ 입원료(가-2, 가-9-가, 가-10, 가-10-1)는 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를
산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재) |
라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제
|
⑴ 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전
분기 평균 간호사수(병상 수 대 간호사의 비)에
따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 7등급으로 구분한다. 다만, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은
7등급에 해당되는 경우에도 6등급을 적용한다.
㈎ 1등급 : 2.5:1 미만인 경우
(상급종합병원은 2.0:1 미만)
㈏ 2등급 : 3.0:1 미만 2.5:1 이상인 경우
(상급종합병원은 2.5:1 미만 2.0:1 이상)
㈐ 3등급 : 3.5:1 미만 3.0:1 이상인 경우
(상급종합병원은 3.0:1 미만 2.5:1 이상)
㈑ 4등급 : 4.0:1 미만 3.5:1 이상인 경우
(상급종합병원은 3.5:1 미만 3.0:1 이상)
㈒ 5등급 : 4.5:1 미만 4.0:1 이상인 경우
(상급종합병원은 4.0:1 미만 3.5:1 이상)
㈓ 6등급 : 6.0:1 미만 4.5:1 이상인 경우
(상급종합병원은 4.0:1 이상)
㈔ 7등급 : 6.0:1 이상인 경우
⑵ 일반병동의 병상은 요양기관 전체병상에서 응급실, 신생아실, 분만실, 회복실,
중환자실, 격리실, 무균치료실, 인공신장실,
낮병동 등을 제외한 「가-2 입원료,
가-10-1 납차폐특수치료실 입원료」를 산정하는 병상을 말한다. 이때 별도의 병동으로 구분
운영하지 않는 격리실, 무균치료실 등은 일반병동의 병상으로 본다. 다만, 「정신 보건법」에 의한 정신보건의료시설 중
폐쇄병동의 경우 일반병동의 병상에서 제외할 수 있다.
⑶ 간호인력확보수준에 따른 입원료는 등급별로 다음과 같이 가감하여 산정한다. 다만,
위 “(2)”에서 「정신보건법」에 의한
정신보건의료시설 중 폐쇄병동을 일반병동의
병상에서 제외한 경우 폐쇄병동의 입원료는 (가)의 요양기관은 6등급 입원료를
산정하고, (나)의 요양기관은 각 소재지 구분에 따른 해당 7등급 입원료를 산정한다.
㈎ 상급종합병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원
1) 1등급 : 입원료 소정점수의 50% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB101, 15101, AB401, 15401, AQ601, AQ901 사용]
2) 2등급 : 입원료 소정점수의 40% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB102, 15102, AB402, 15402, AQ602, AQ902 사용]
3) 3등급 : 입원료 소정점수의 30% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB103, 15103, AB403, 15403, AQ603, AQ903 사용]
4) 4등급 : 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB104, 15104, AB404, 15404, AQ604, AQ904 사용]
5) 5등급 : 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB105, 15105, AB405, 15405, AQ605, AQ905 사용]
6) 6등급 : 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AB100, 15100, AB400, 15400, AQ600, AQ900 사용]
㈏ 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원
1) 1등급 : 2등급 입원료에 2등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB201, 15201, AB301, 15301, AQ701, AQ801 사용]
2) 2등급 : 3등급 입원료에 3등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB202, 15202, AB302, 15302, AQ702, AQ802 사용]
3) 3등급 : 4등급 입원료에 종합병원은 4등급 입원료 소정점수의 15%, 병원은 4등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB203, 15203, AB303, 15303, AQ703, AQ803 사용]
4) 4등급 : 5등급 입원료에 5등급 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AB204, 15204, AB304, 15304, AQ704,AQ804 사용]
5) 5등급 : 6등급 입원료에 종합병원은 6등급 입원료 소정점수의 10%,
병원은 6등급 입원료 소정점수의 15%가산
[코드는 요양기관종별로 AB205, 15205, AB305, 15305, AQ705, AQ805 사용]
6) 6등급 : 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AB200, 15200, AB300, 15300, AQ700, AQ800 사용]
7) 7등급
가) 소득세법시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 6등급 입원료 소정점수
[코드는 요양기관종별 AB200, 15200, AB300, 15300, AQ700, AQ800 사용]
나) 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관은 입원료 소정점수의 5% 감산
[코드는 요양기관종별 AB207, 15207, AB307, 15307, AQ707, AQ807 사용]
다) 위 “가)” 및 “나)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 입원료 소정점수의 2% 감산
[코드는 요양기관종별 AB217, 15217, AB317, 15317, AQ717, AQ817 사용] |
마. 간호인력확보수준에 따른 성인 또는 소아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
|
(1) 성인 또는 소아 중환자실의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수
(병상 수 대 간호사의 비)에 따라 간호인력 확보
수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 9등급으로 구분한다.
(가) 1등급 : 0.5:1 미만인 경우
(나) 2등급 : 0.63:1 미만 0.5:1 이상인 경우
(다) 3등급 : 0.77:1 미만 0.63:1 이상인 경우
(라) 4등급 : 0.88:1 미만 0.77:1 이상인 경우
(마) 5등급 : 1:1 미만 0.88:1 이상인 경우
(바) 6등급 : 1.25:1 미만 1:1 이상인 경우
(사) 7등급 : 1.5:1 미만 1.25:1 이상인 경우
(아) 8등급 : 2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우
(자) 9등급 : 2.0:1 이상인 경우
(2) 간호인력확보수준에 따라 등급별로 성인 또는 소아 중환자실 입원료에 다음과 같이
가감한다.
(가) 1등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 40% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ110, 19410, AJ210, 19210, AJ310, 19310 사용]
(나) 2등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 30% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ120, 19420, AJ220, 19220, AJ320, 19320 사용]
(다) 3등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 20% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ130, 19430, AJ230, 19230, AJ330, 19330 사용]
(라) 4등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 15% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ140, 19440, AJ240, 19240, AJ340, 19340 사용]
(마) 5등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 10% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ150, 19450, AJ250, 19250, AJ350, 19350 사용]
(바) 6등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 5% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ160, 19460, AJ260, 19260, AJ360, 19360 사용]
(사) 7등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AJ100, 19400, AJ200, 19200, AJ300, 19300 사용]
(아) 8등급
1)「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 7등급
성인 또는 소아 중환자실 입원료
소정점수
[코드는 요양기관종별로 AJ100, 19400, AJ200, 19200, AJ300, 19300 사용]
2) 위 “1)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 성인 또는 소아 중환자실 입원료
소정점수의 10% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ180, 19480, AJ280, 19280, AJ380, 19380 사용]
(자) 9등급
1)「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 7등급
성인 또는 소아 중환자실 입원료
소정점수
[코드는 요양기관종별로 AJ100, 19400, AJ200, 19200, AJ300, 19300 사용]
2) 위 “1)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 성인 또는 소아 중환자실 입원료
소정점수의 20% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ190, 19490, AJ290, 19290, AJ390, 19390 사용] |
바. 간호인력확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
|
(1) 신생아 중환자실의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수
(병상 수 대 간호사의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음
각 호의 1과 같이 1등급 내지 4등급으로 구분한다.
(가) 1등급 : 1.0:1 미만인 경우
(나) 2등급 : 1.5:1 미만 1.0:1 이상인 경우
(다) 3등급 : 2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우
(라) 4등급 : 2.0:1 이상인 경우
(2) 간호인력확보수준에 따라 등급별로 신생아 중환자실 입원료에 다음과 같이 가감한다.
(가) 1등급 : 신생아 중환자실 입원료 소정점수의 30% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ111, AJ211, AJ311 사용]
(나) 2등급 : 신생아 중환자실 입원료 소정점수의 15% 가산
[코드는 요양기관종별로 AJ121, AJ221, AJ321 사용]
(다) 3등급 : 신생아 중환자실 입원료 소정점수로 산정
[코드는 요양기관종별로 AJ101, AJ201, AJ301 사용]
(라) 4등급 : 신생아 중환자실 입원료 소정점수의 25% 감산
[코드는 요양기관종별로 AJ141, AJ241, AJ341 사용] |
사. 위 “라”, “마” 및 “바”의 간호인력확보수준에 따른 등급별 가감점수는 간호관리료
차등제에 의한 간호관리료에 해당된다. |
3. 의약품관리료
|
가. 외래환자 의약품관리료는 외래환자에게 투약한 경우에 방문당으로 산정한다. 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이
발생하지 아니하는 경우믈 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에도 외래환자 의약품관리료[방문당] 소정점수를 산정한다.
나. 입원환자 의약품 관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약 일수에 따라 산정한다.
다. 한방병원, 한의원, 보건의료원 한의과, 상급종합병원·종합병원·병원·요양병원·치과병원 내 한의과 등은 산정하지 아니한다. |
4. 가정간호 기본방문료
|
가. 진료담당의사 또는 한의사(이하 “진료담당의사”라 한다)의 진단과 처방에 따라
가정전문간호사가 환자의 자택을 방문하여
가정간호대상 환자에게 가정간호를 행하는
경우에 산정하되, 환자의 특성, 진료내용, 소요시간 등에 불문하고 모든 환자에게
동일하게 적용한다.
나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 가정간호 기본방문료 이외에 제2부 각 장에서
분류된 항목의 점수를 입원환자 산정 기준에 따라
별도로 산정할 수 있다. 다만, 의약품 관리료는 외래환자 의약품관리료를 산정하고, 조제료는 퇴원환자 조제료를 산정한다.
⑴ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 가정을 방문하여 검사
(요일반검사, 반정량 당검사,
경피적혈액산소포화도측정에 한함), 투약, 주사 및 처치
(제9장 제1절에 분류되지 아니한 간단한 처치의 비용은 기본방문료에
포함되므로
별도 산정하지 아니한다) 등을 실시한 경우
⑵ 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 가정을 방문하여 검사에 필요한 검체를 채취하여 검사한 경우.
이 때 검체채취, 검체운반 등에 따른 비용은 별도 산정하지 아니한다.
다. 연 96회를 초과하여 계속 가정간호를 받을 경우에는 가정간호 기본방문료를 포함하여 제2부 각 장에서 분류된 항목의 점수를
환자본인이 100분의 100을 부담한다.
라. 교통비는 가정전문간호사가 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 환자 자택을 방문하는 경우 소요시간, 방문지역 등에 불문하고
1회 방문당 108.30점(코드는 의과 AX100,
한방 19100)을 환자본인이 100분의 100을 부담한다. |
|
|
|
|
